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医保报销有什么限制,你知道吗?

作者:筱悦同学 / 发表时间:2016-11-10 / 浏览量:1312 / 来源:www.xiaoyuetongxue.cn / 返回:学习保险


原先的农村居民医疗保险和城镇居民医疗保险合并为城乡居民医疗保险后,目前,社会基本医疗保险就分为了两类:城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险。

这两类医疗保险报销的限额,不是指每次住院有报销的金额限制,而是以自然年为单位进行限制。但是不同的地区规定有所不同。

医保的报销的限制主要体现在四个方面:起付线、封顶线、报销目录、报销比例。分别是什么意思呢?

医疗保险

一、起付线

起付线指的是“基本医疗保障”的起付标准。也就是说,在医院治疗的时候,需要自己先支付一部分,达到起付标准之后,医保才会予以报销。

比如,北京市医保年度报销的起付线:

(1)城镇职工:

门诊:在职人员:1800元,退休人员:1300元;也就是说去医院门诊看病,在职人员1800以下,退休人员1300以下的费用需要自己出,超出的部分,医保才给报销。

住院:不管是在职人员还是退休人员,第一次住院:1300元,第二次住院:650元。也就是说,第一次住院1300以下的费用,第二次住院650以下的费用需要自己出,超出的部分医保才给报销。

(2)城乡居民:

门诊:一级医院:100元,二级及以上医院:550元。城乡居民的门诊起付线是根据医院的等级来的,一级医院是100,二级及以上医院是550。这里简单说明一下医院的分级,我国根据医院规模、科研方向、人才技术力量、医疗硬件设备等对医院资质进行评级。医院分为三级,三级是最高级,每级再划分为甲、乙、丙三等,甲等是最高等,其中三级医院增设特等级别,因此医院共分三级十等。

住院:儿童:150元,成人:300元。也就是说儿童是150元以下,成人300元以下的费用需要自己支付,超出的部分,医保可以报销。

二、封顶线

医保报销封顶线,指的是医保基金能够报销的费用总额的上限。也就是说,医保不会无限度的报销,而是超出一定的额度,就不会再报销了。

比如,北京市年度报销的封顶线:

(1)城镇职工:门诊:2万元。 住院:30万元。也就是说,门诊治疗最多报销的额度是2万,住院治疗最多报销的额度是30万元。

(2)城乡居民:门诊:3000元。 住院:20万元。

医疗保险

三、报销目录

报销目录指的是国家规定的,医保可以报销的项目范围,比如:不同类别的药品、诊疗项目等。

比如:北京市医保报销目录:

(1)可以报销的:符合北京医疗保险三大目录库范围的医疗费用。其中门诊特殊病有:恶性肿瘤放化疗,骨透析,肾移植术后服用抗排异药的参保人员,在办理了特殊病审批手续后,相关医疗费用可以报销。

(2)不可以报销的:

A、费用类:非临床必须,效果不确定的诊疗项目以及特需医疗服务的诊疗项目。如:挂号费,院外会诊费,病例工本费,出诊费,检查治疗加急费,点名手术附加费,特需医疗服务,健康体检费,减肥,增肥,增高项目,医疗咨询,医疗鉴定,床位费,救护车费,近视眼矫形术,磁疗,美容整形,不孕不育症,性功能障碍等,各种科研型,临床验证性诊疗项目。

B、情形类:在非定点医院就诊,急诊除外,在非定点零售药店采购药品,职业病、工伤,因交通、医疗事故、或者其他责任事故造成伤害的,因本人吸毒、打架、斗殴、自杀、自残、酗酒等原因产生的治疗费用,在国外就医治疗的,其他国家和北京市规定由个人自负的。

什么是医保定点医院?什么是医保定点零售药店?

医保定点医院:指的是社保部门公布所管辖区域内的具有社保医疗资格的医院。

定点零售药店:指的是通过劳动保障行政部门资格审定,并经医疗保险经办机构确定,为参保人员提供处方外配和非处方药零售服务的药店。

四、报销比例

医保报销比例,指的就是医保报销范围内,医保报销的百分比。医保报销的范围指的就是医保报销起付线以上、封顶线以下,医保可以报销的目录范围内的部分,医保是可以报销的,起付线以下,封顶线以上,医保可以报销的目录范围之外的部分,医保都是不可以报销的。

比如,北京市医保报销比例:

(1)城镇职工:

门诊报销比例:在职人员:70%起,退休人员:85%起。

住院报销比例:不管是在职人员,还是退休人员,不管是第一次住院,还是第二次住院,报销比例都是85%。

(2)城乡居民:

门诊:一级医院:55%,二级及以上医院:50%起。

住院:75%起。

关键词标签:医保报销,医疗保险

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